类风湿关节炎概述

• 区域流行情况：拉丁美洲患病率 0.8% - 1.6%，发病率 18.5/10 万人年（95%CI 16.7 - 20.4），拉美裔人群高发
• 管理挑战：医疗保健获取差异、药物短缺、风湿科医生少、医疗系统碎片化、地理不平等、全球指南未充分考虑地区挑战

指南制定方法

• 采用 GRADE 方法，遵循 AGREE 报告清单
• 工作小组分方法学家和风湿科专家团队
• 患者参与：Grupo Juntos 患者代表意见纳入指南制定
• 证据搜索：MEDLINE、PubMed、Cochrane 图书馆、拉美加勒比健康科学文献等
• 文献筛选：Rayyan 软件，多 reviewers 筛选和解决冲突
• 数据处理：RevMan 软件提取数据和分析，Cochrane 工具评估质量，GRADEpro GDT 生成 GRADE 概况
• 推荐制定：专家小组基于临床问题制定，70%投票同意，分强推荐和条件推荐

术语定义

疾病活动状态

• 活动疾病：关节持续炎症，有疼痛、肿胀、晨僵、炎症标志物升高等症状，有不同疾病活动度评分界定
• 非活动疾病：无临床炎症表现，对应临床缓解，有不同评分界定
• 持续缓解：缓解至少 6 - 12 个月

治疗失败

• 原发性治疗失败：生物或靶向合成 DMARD 治疗无初始反应
• 继发性治疗失败：先前有效的生物或靶向合成 DMARD 治疗后失去反应

药物类型

• 传统合成 DMARDs：如来氟米特、甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶
• 靶向合成 DMARDs：如 JAK 抑制剂（托法替布、巴瑞替尼等）
• 生物 DMARDs：包括 TNF 抑制剂、IL - 6 受体抑制剂、共刺激抑制剂、B 细胞耗竭疗法等
• 生物类似药：与已批准参考产品高度相似，疗效和安全性相当

其他术语

• 难治性：两种或以上不同机制生物或靶向合成 DMARD 治疗失败（非因社会经济因素限制）
• 转换治疗：因疗效、副作用等因素更换治疗
• 循环治疗：更换同机制生物或靶向合成 DMARD
• 交换治疗：更换不同机制生物或靶向合成 DMARD
• 目标治疗：旨在达到并维持特定治疗目标
• 卓越中心：专注类风湿关节炎高质量医疗、治疗目标、教育和研究的专业中心
• 类风湿关节炎相关间质性肺病：肺部炎症和纤维化并发症，高分辨 CT 诊断，有不同放射学模式
• 类风湿血管炎：罕见但严重并发症，血管炎症可累及多器官

一般原则

• 综合护理：整体管理，考虑疾病心理社会影响
• 公平获取：确保所有患者公平获得诊断、治疗和护理
• 患者积极参与：促进患者教育、依从、赋权和自我管理
• 早期获取和优先使用甲氨蝶呤：诊断后尽快开始 DMARD 治疗，首选甲氨蝶呤
• 定期监测和治疗目标：设定治疗目标，与患者共同决策，定期监测疾病活动度
• 辅助治疗：常规治疗无效时考虑，如糖皮质激素，个体化，遵循短疗程、低剂量原则
• 非药物治疗：物理活动、患者教育、心理支持等纳入综合护理
• 基于风险的治疗选择：考虑患者合并症和风险因素
• 免疫接种：患者理想情况下在免疫抑制治疗前接种疫苗
• 生物类似药和仿制药：支持使用，前提是符合质量、疗效和安全标准

治疗推荐

初始治疗

• 未用过 DMARD 的活动期患者：强推荐传统合成 DMARDs 治疗，首选甲氨蝶呤，单药无效可加用三联传统合成疗法
• 传统合成 DMARD 起始或更换时：强推荐仅在此时考虑糖皮质激素，尽快减量停用，关节内注射用于单关节或寡关节发作
• 口服甲氨蝶呤不耐受患者：强推荐使用胃肠外甲氨蝶呤
• 有传统合成 DMARD 禁忌证患者：强推荐用 TNF 抑制剂、IL - 6 抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗或 JAK 抑制剂，需根据个体和地区情况决策；有传统合成 DMARDs 禁忌证，早期使用生物或靶向合成 DMARDs

后续治疗

• 传统合成 DMARD 不耐受或反应不足患者：强推荐用 TNF 抑制剂、阿巴西普、IL - 6 抑制剂、利妥昔单抗或 JAK 抑制剂；65 岁以上有吸烟史或心血管/恶性肿瘤风险因素患者，条件推荐 JAK 抑制剂
• 联合治疗：强推荐生物和靶向合成 DMARDs 与传统合成 DMARDs 联合使用，不能联合时强推荐 IL - 6 抑制剂和靶向合成 DMARDs 单药
• 治疗转换：活动期对生物或靶向合成 DMARDs 不耐受或反应不完全时，强推荐交换或循环治疗；治疗失败处理：更换作用机制不同的药物；谨慎考虑相同作用机制内循环用药

缓解期治疗

• 缓解 6 - 12 个月以上患者：强推荐逐渐减少生物 DMARD 剂量；联合治疗患者，条件推荐先减生物或靶向合成 DMARDs 剂量，再减传统合成 DMARDs 剂量；单药治疗缓解 6 - 12 个月以上，逐渐减少生物 DMARD 剂量；联合治疗缓解 6 - 12 个月以上，先减生物或靶向合成 DMARD 剂量；制定减药或延长给药间隔策略

并发症治疗

• 类风湿关节炎相关间质性肺病：条件推荐用甲氨蝶呤、利妥昔单抗、阿巴西普或靶向合成 DMARDs；进行性患者，条件推荐用抗纤维化药物
• 类风湿血管炎：条件推荐用利妥昔单抗

药物使用注意事项

• 糖皮质激素
  • 限制使用剂量和时间
  • 局部发作推荐关节内注射
• JAK 抑制剂
  • 认可疗效，强调风险分层
  • 某些地区可作为替代选择

成本考量

• 综合评估成本效益
• 生物仿制药和通用靶向合成 DMARDs 降低成本

综合治疗与患者参与

• 多学科综合护理和教育干预
• 患者参与指南制定

指南特点与局限

• 结合地区特点，具可及性和成本效益
• 未充分纳入其他医护人员观点
• 未涵盖非药物管理和特殊患者管理

未来展望

• 进一步研究特定人群治疗
• 纳入其他医护人员观点